循证医学的最佳证据——系统评价

【摘要】系统评价是指应用系统、明确的方法查询、选择和客观评价相关研究，并搜集、分析各研究中的数据，以期为解决某一具体临床问题提供证据的过程。系统评价与传统的文献综述主要区别是。前者采用了科学的方法控制偏倚和随机误差。高质量的系统评价结果对于临床医生、临床研究人员和卫生行政管理者均具有极其重要的学术价值。当前临床工作者获得系统评价文章主要途径包括电子生物医学文献数据库、ＢｅｓｔＥｖｉｄｅｎｅｅ（最佳证据）和Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆。

关键词循证医学；系统评价；ＭＥＤＬＩＮＥ

循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）即遵循证据的医学。循证医学的创始人之一ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔ教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施”。其核心思想是，在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。

系统评估（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ，ＳＲ）所谓的系统评估，指的是全面收集所有相关ＲＣＴ并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠结论的过程。系统评估的科学性，体现在可用一些系统的方法来尽可能地减少单个研究所可能存在的偏倚和随机误差。系统评估可用于鉴别、判别和提炼假说，认识和避免以前工作的陷阱，估计样本量，描述主要的副作用和确定进一步的研究方向。系统评估最常用的方法是Ｍｅｍ分析法。

文献的批判性评估（ａｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｆｉｔｅｒａｔｕｒｅ）是系统评估的一种方法，这种方法的实质是一种定性评分法，采用评分表来评价方案设计和方案分析的质量，获得分数最高的研究方案。其结论就最可信。与Ｍｅｔａ分析相比较。这一种定性评分法并不能得到基于统计学处理的结论，因此对期待解决的问题可能得不到明确的答案，但它耗时少，在不能采用定量分析方法时。不失为一个较好的定性方法。

临床指引（ｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅ）是使用系统方法建立起来的对某一特定临床问题处理过程的描述。其作用是帮助医患双方正确选择诊断和治疗决策，以让病人能得到最适当的医疗照顾。临床指引的制定有３种方法，即基于专家意见（ｅｘｐｅ￣ｏｐｉｎｉｏｎ）、基于一致性方法（ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｍｅｔｈｏｄｓ）和基于证据方法（ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｍｅｔｈｏｄｓ）。其中基于证据的临床指引就是汇总众多相关的系统评估结论，形成对某一个特定病的临床诊治规范，用于指导阶段性的临床行为。

循证医学要求临床医生在实际工作中必须清楚各种诊疗手段是否有证据，以及证据的力度如何。循证医学最佳证据是大样本随机对照临床研究和对已有研究的系统评价结果…。

１何为系统评价

系统评价是指应用系统、明确的方法查询、选择和客观评价相关研究，并搜集、分析各研究中的数据，以期为解决某一具体临床问题提供证据的过程。

系统评价本身是一种科学调查研究，有事先经过周密设计的研究方法，其研究对象是一系列相关的原始文献。系统评价通过限制偏倚和随机误差的多种策略，对多个原始研究进行分析、综合。这些策略包括全面检索到所有相关文献，继而应用明确的、可重复性强的评价指标选择可以利用的文献。随后，对原始文献的实验设计、研究特点进行评价、数据合并，最后对评价结果予以客观地解释。系统评价包括两种类型：定性系统评价和定量系统评价。当原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并时，这种系统评价称作定性系统评价。定量系统评价，又称Ｍｅｔａ分析，是应用统计学方法对几个主要研究的结果进行定量统计合并的过程。

２系统评价与传统文献综述的区别

系统评价与传统的文献综述主要区别是，前者采用了科学的方法控制偏奇和随机误差。传统的文献综述缺乏明确表述的系统评价方法，因此偏奇和随机误差发生的可能性大，不能作为临床工作的依据。

系统评价的目的是解决某一具体临床问题，其范围小但有深度。需要进行系统评价的临床问题需要非常明确，通常包括４个基本组成部分：特异的人群（如老年门诊病人）、具体的疾病或临床状态（如高血压）、诊疗手段（如药物治疗）和一个或多个特异性结果（如心血管或脑血管事件和病死率）。上述４个部分连接起来，待解决的临床问题就是：老年高血压门诊患者接受药物治疗能否预防中风、心肌梗死或延长生存期？

传统的文献综述往往就一个主题的多个环节进行论述，其范围大但不注重深度。例如关于糖尿病的一篇综述，往往包括：碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢的病理生理学，糖尿病的流行病学和预后，糖尿病诊断和人群普查，预防、治疗、康复措施等多个组成部分。因此，文献综述有助于读者了解某一类临床问题的概况，但不能作为临床工作的依据。

３系统评价的重要意义

高质量的系统评价结果对于临床医生具有极其重要的学术价值Ｈ１。我们生活在信息时代，医学知识呈指数增加，几乎每１０年增加１倍。从业医师预期每年要从大约２万种生物医学出版物中的超过６００万篇文章中获得必要的信息。医学科学研究已经发现３万余种疾病，不同疾病的合并症更是难以计数。目前已有１．５万种治疗药物，这一数字还在以每年增加２５０种药物的速度上升。众多临床医生已经对知识爆炸带来的影响深有感触，因此许多人希望能够获得对已有研究成果进行总结的信息。高质量的系统评价能够确切地反映出某一临床问题的当前研究水平，从而使临床医生能够跟上时代。单个临床研究往往不足以为某一具体临床问题提供答案，而系统评价却可以。通过对原始文献的客观评价，系统评价文章还能够帮助读者理解多个研究证据间的差异。通过对几个小样本研究的定量合并，Ｍｅｔａ分析能够使研究结果更精确，论证强度更高，可信度更大。另外，几个研究的系统评价能够较单个研究提供更多的信息，例如研究结果对某一特殊人群是否适用。

系统评价对于医学研究人员也具有重要意义。对已有研究数据进行系统评价，可以印证假设、估计样本量以及帮助研究者制定研究计划。如果没有系统评价，研究者就有可能错过最有价值的研究方向或者重复别人已经研究过的问题。系统评价还可帮助卫生行政管理者制定临床政策和优化资源配置。

系统评价能够帮助医生作出临床判断，但不能取代医生的合理判断。医生在依靠证据的同时，在个人临床经验、理论知识的基础上进行类比和启发式推理，对于作出正确的临床判断是极其重要的。事实上，医生的合理判断对于贯彻患者的个体化治疗是十分重要的。从病人的利益出发，尊重病人的意愿，结合病人的实际情况，制定切实可行的诊断治疗方案，是循证医学的基本要求。临床诊疗过程中应充分体现患者的自身价值和期望，即患者始终处于医疗活动的中心位置。循证医学主张实际工作和临床决策应遵循证据，其最终目的也是期望最大限度地实现对所有病人的公正、有效。即使是高质量的系统评价结果，也只是适用于一般人群，针对于某一特殊病例不一定适用。危险因素、既往史、家庭环境、医生水平和经济保障等均可以造成不同患者的个体差异。把系统评价结果强加于患者的做法是不明智的。

４如何获得系统评价资料

当前临床工作者获得系统评价文章主要途径包括电子生物医学文献数据库、ＢｅｓｔＥｖｉｄｅｎｃｅ（最佳证据）和Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆】。

４．１电子生物医学文献数据库

美国国家医学图书馆（ＮＬＭ）编纂的生物医学文献联机检索数据库（ＭＥＤＬＩＮＥ），是目前国际公认的进行循证医学文献检索的主要工具。ＭＥＤＬＩＮＥ收录了来自世界上７０多个国家和地区，超过３９００多种生物医学期刊中的重要文献。目前ＭＥＤＬＩＮＥ包含文献数目已超过９００多万篇，每年还有数十万篇文献被补充进来。ＭＥＤＬＩＮＥ的制作者非常重视循证医学的发展，已经及时对ＭＥＤＬＩＮＥ进行重新调整，增加了一系列循证医学主题词、增强文献类型检索功能，以保证使用者全面、有效地检索到相关文献。

ＮＬＭ还于１９９７年在因特网上向公众开放了免费的公众医学文献数据库（ＰｕｂＭｅｄ，ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．ｎｉｈ．ｇｏｖＪ，此举极大地促进了循证医学的发展。应用ＰｕｂＭｅｄ查询系统评价文章时，只需以“ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ”或“ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ”作为检索词，以出版类型方式进行检索，即可快速查到相关文献。另外，还可以“ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ”作为医学主题词，进行文献检索１。

荷兰医学文摘（ＥｘｃｅｒｐｔａＭｅｄｉｃａ，其电子版称为ＥＭＢａｓｅ）是欧洲的“ＭＥＤＬ［ＮＥ”，由荷兰Ｅｌｓｅｖｉｅｒ公司编纂。ＥＭＢａｓｅ的内容与ＭＥＤＬＩＮＥ有部分重复，但是其中欧洲各国出版的文献收录得多于ＭＥＤＬＩＮＥ。另外，ＥＭＢａｓｅ对于最新文献的收录较ＭＥＤＬＩＮＥ更为及时。ＥＭＢａｓｅ的不足之处是其价格高昂，目前国内其应用还不普遍。

４．２ＢｅｓｔＥｖｉｄｅｎｃｅＢｅｓｔＥｖｉｄｅｎｃｅ是美国内科医师学院（ＡＣＰ）推出的ＡＣＰ杂志俱乐部和Ｅｖｉｄｅｎｃｅ．ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ杂志的电子版（ｈｔｔｐ：／／ｈｉｍ．ｍｃｍａｓｔｅｒ．ｃａ／ａｃｐｊｃ／ａｃｐｏｄ．ｈｔｍ）。ＢｅｓｔＥｖｉｄｅｎｃｅ收录的所有文献中１０％～２０％为系统评价文章。这些文章的研究方法均符合系统评价应具备的质量要求，例如要解决的临床问题必须明确，如何检索原始文献及其筛选标准均有严格规定。

４．３Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆由国际循证医学协作网开发研制。该数据库包含了丰富的循证医学信息，系统评价数据库仅是其中的一部分。系统评价数据库中全文收录了大量高质量的系统评价文章。各篇系统评价的摘要内容较具体，可通过Ｉｎｔｅｍｅｔ免费检索和浏览（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｕｐｄａｔｅ—ｓｏｆｔｗａｒｅ．ｃｏｍ／ｃｏｃｈｒａｎｅ／ｃｏｃｈｒａｎｅ．ｆｒａｍｅ．ｈｔｍ１ｏ）

５系统评价研究仍存在的问题

循证医学已经成为临床医学发展的必然趋势。在这一前提下，系统评价研究的数量正在呈指数形式上升。尽管如此，系统评价研究的数量仍嫌不足，大多数临床问题仍缺乏切实有效的循证医学依据。处理可以作为证据的临床研究过少这一主要原因外，临床工作者对于系统评价的研究方法不了解、无法开展系统评价研究工作也是一重要因素。就已有的系统评价文章而言，许多研究质量不高甚至结论有误，常见的问题包括待解决的临床问题选择不当、相关文献的发言偏倚未得到有效控制和各研究结果的显著差异限性处理不当等。解决上述问题就需要积极发展和完善系统评价方法学，同时在临床医学界广泛开展系统评价的教育，使大家在需要的时候不但能查询和利用系统评价文献，还能够就某一具体问题独立开展系统评价。系统评价研究数量不足、过时的或质量低的系统评价需要重新研究都需要全体临床工作者的共同努力。