新冠肺炎疫情常态化防控期间院感管理巡查制度工作方案

各市卫生健康委， 省卫生健康委执法监察局， 委属（ 管） 医疗机构：

为切实做好新冠肺炎疫情防控医院感染预防与 控制工作，有效降低及控制新冠病毒在医疗机构内的传播风险， 经研究确定建立疫情常态化防控期间院感管理巡查制度， 现将有关要求通知如下：

一、 任务目标

通过建立院内自 查、 院间互查、 院感质控中心抽查、 卫生健康主管部门督查的四级院感巡查制度， 及时发现各医疗机构存在的院感管理漏洞， 完善院感管理措施， 坚决落实医院感染事件“零容忍” 要求， 确保实现“院内零感染” 目 标。

二、 工作原则

（一） 坚持统一要求， 属地分类管理。 坚持分类管理与 属地管理相结合， 压紧压实属地责任， 细化具体制度措施。 市级卫生健康主管部门负责市属医疗机构和驻地省属（ 管） 医疗机构巡查， 县级负责巡查辖区内其他医疗机构。 各级卫生健康主管部门医政、 基层、 妇幼、 中医等职能部门各负 其责， 分别落实好各级各类医疗机构巡查任务， 实现院感巡查工作全覆盖。

（二） 坚持问题导向， 全面排查隐患。 落实医疗机构主体责任， 聚焦关键制度、 关键环节、 关键岗位、 关键人群， 进一步排查院内感染各类风险点， 完善机制、 改进流程， 补短板、强弱项， 落实人防、 技防、 物防“三防融合” ， 实现医务人员 、 患者“双向防护” ， 预防和控制新冠病毒在医疗机构内传播。

（三） 坚持常态长效， 做到闭环管理。 做好打持久战的思想准备和工作准备， 高度警惕麻痹思想、 厌战情绪、 侥幸心理、 松劲心态， 坚持深入细致、 一以贯之地开展巡查, 实现整改落实全闭环， 建立医院感染物理、 行为“两个屏障” ， 有效防范医源性感染发生。

三、 巡查对象

全省各级各类医疗机构， 重点是二级及以上综合医院、 中医医院、 妇幼保健院、 专科医院和各级各类民营医院、 独立设置的血液透析中心、 医学检验实验室、 医疗消毒供应中心等。

四、 工作内容

（一） 完善医疗机构院感自 查制度。 医疗机构要按照《医疗机构依法执业自 查管理办法》 要求， 严格落实院感管理主体责任， 院感管理部门要组织临床、 医技等科室每日 开展院感自查自 纠工作， 建立问题台帐， 制定整改计划， 明确责任人， 限期整改到位。 医院分管负 责同志每周要向医院主要负 责同志汇报院感自 查整改情况， 院长办公会要定期研究院感管理工作。

（二） 建立医疗机构间院感互查制度。 各市卫生健康委要严格落实属地管理责任， 将辖区内医疗机构两两分组配对（ 多院区的要覆盖所有院区） , 组内两家医院每 2 周 开展 1 次院感管理互查工作。 互查内容包括规定动作和自 选动作两部分， 其中 规定动作为 《山 东省医疗机构院感防控互查标准》 （ 附件1） ， 自 选动作以被查医疗机构的机构类别 、 功能定位、 专科特色以及是否为定点医院等为基础， 以前期院感防控各项工作要求为标准， 由检查医疗机构自 行确定检查内容。

（三） 建立院感质控中心抽查制度。 市级院感质控中心每月 开展 1 次院感抽查工作， 结合当地实际， 每月 抽查医疗机构不少于 10 家； 省级质控中 心根据实际工作需要开展不定期抽查。 重点抽查互查发现问题畸多畸少的医疗机构， 对重点科室（ 部门） 、 重点环节及医疗机构自 查、 互查工作开展和整改情况等进行核查。

（四） 建立卫生行政部门督查制度。 各级卫生健康行政主管部门负 责对辖区内医疗机构院感自 查、 互查、 抽查情况进行不定期督查， 汇总发现的问题， 及时督办， 发现的违法行为由属地卫生健康监督执法部门依法查处。

五、 工作要求

（一） 压实属地责任。 各市要切实落实疫情防控属地管理责任， 坚决实施“立足于有、 关口 前移、 多重屏障” 的纵深防御策略和方法， 做好常态化疫情防控持续较长时间的思想准备和冬春季应对局部聚集性疫情的应急准备。 要将建立院感管理巡查制度作为发现问题、 堵塞漏洞、 防范风险的关键措施， 及时制定符合工作实际的巡查方案， 全面掌握各医疗机构自 查自纠、 院间互查工作和抽查、 监督检查工作落实情况， 对不达标的医疗机构要立行立改， 坚决守住医院疫情防控防线， 严防发生院内疫情传播。 对开展院感巡查工作不力、 整改不力、 成效不明显的， 要追究相关责任人责任。

（二） 强化主体责任。 院长是院感防控第一责任人， 要负总责、 亲自 抓， 配齐配强院感专职工作人员 ， 确保工作落实落细落地。 要成立院感巡查队伍， 扎实开展每日 自 查工作， 以问题为 导向 抓好整改， 完善各项管理措施。 要抽调专业素质过硬、 业务能力强的院感管理人员 组成院间互查工作专班， 严格进行互查， 杜绝走形式、 走过场。 各医疗机构相关工作记录、台账资料要留存备查。 有关高校、 部门（ 单位） 等办医主体单位要切实加强附属医院、 行业医院的管理， 督促所属医院严格落实疫情防控和院感防控责任和措施。

（三） 落实指导责任。 省、 市院感质控中心要做好抽查，抓好重点部门、 重点科室、 重点环节的院感管理指导， 对医疗机构存在的问题加强技术指导。 要认真汇总辖区内医疗机构院感防控方面存在的共性问题， 及时向卫生健康部门报告。

（四） 严格督查责任。 各级卫生健康部门、 卫生健康监督机构采取“四不两直” （ 不发通知、 不打招呼、 不听汇报、 不用陪同和接待、 直奔基层、 直插现场） 的形式， 加强对医疗机构的监督检查， 对违法违规问题要依照 相关法律法规给予处罚， 必要时可责令停业整顿， 直至依法依规吊销其《医疗机构执业许可证》 。 对于院感防控管理宽、 松、 软的医疗机构， 发生医院感染事件造成不良影响和严重后果的， 依法追究相关负责人和责任人的责任。

各市工作情况请于每月 10 日 前报医政医管处。

联 系 人：

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电子邮箱：

附件： 1. 山东省医疗机构院感防控互查标准

2. 山东省医疗机构院感互查意见书

3. 山东省医疗机构院感巡查情况汇总表

山东省卫生健康委员会

2020 年 12 月 9 日

（信息公开形式： 依申请公开）