2020年度卫生专业技术资格考试-个人健康承诺书

姓 名： ______________    性 别：___________

准考证号： _______________工作单位：______________

身份证号： ______________有效手机号码：______________

本人考前 14 日内是否有以下情况：

1. 出现发热、 干咳、 乏力、 鼻塞、 流涕、 咽痛、 腹泻等症状。 □是 □否

2. 属于新冠肺炎确诊病例、 无症状感染者。 □是 □否

3. 在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。 □是 □否

4. 从省外中高风险地区入浙或返浙。 □是 □否

5. 从境外（含港澳台） 入浙或返浙。 □是 □否

6. 与新冠肺炎确诊病例、 疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。 □是 □否

7. 与来自境外（含港澳台）、 国内中高风险地区人员有接触史。 □是 □否

8. 共同居住家庭成员中是否有上述 1 至 7 的情况。 □是 □否

本人承诺： 我将如实逐项填报健康承诺， 如因隐瞒或虚假填报引 起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果， 本人将承担相应的法律责任， 自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》 和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》 等法律法规的处罚和制裁。

工作单位（盖章）

本人签名： ___________填写日期：____________