篇一

家属同志：

    患者          （先生、女士）现于我院        科室 住院治疗，诊断为                      

虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

医师签名：                             

亲属∕监护人签名：                     

亲属与患者病人的关系：                                                       

                                                             xxx院 xxx科

                                                        年    月    日    时    分

篇二

        亲属：

患者        （先生、女士）现正在我中心          科抢救治疗，经检查后初步诊断为                      ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。

家属意见：

亲属/监护人签名：       关系：      日期：  年  月   日

告知医师签名：                    日期：  年  月  日

注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

XXX医院

年    月    日

篇三

   亲属：

    患者          同志（先生、女士）现在我院           科住院治疗，诊断为       ，虽然积极救治但目前病情                  趋于恶化，随时可能危及生命，

 特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，

 医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设 备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。

                                                        医院          科

 医师签名：                             日期：    年    月    日    时    分

 亲属∕监护人签名：                     日期：    年    月    日    时    分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

 （本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

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